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【FAX注文用紙】
黒岩きよお農園 行  FAX 026-242-2071  日付 令和   年   月   日

 1.商品名と数量
りんごの品種名 等級 キロ数  数量
 サンふじ・シナノスイート 特 ・ 秀 ・ M ・ 家  5 ・ 10 ・ 15s
  
 りんご  ジャム410g瓶  4 ・ 6 ・ (    )本
 りんご  ジュース1L瓶  2 ・ 3 ・ 6 ・ (    )本
 2.支払方法(いずれかをお選びください。)
    代金着払い(ヤマトコレクト便)    銀行振込     郵便振込
 3.発注者                 
     フリガナ                         
     お名前
     ご住所              郵便番号



     電話番号            FAX番号
 4.お届け先(発注者と異なる場合のみ記入、お名前・住所・郵便番号・電話番号)




 5.送り主名(発注者と異なる場合


 6.お届け時間  指定なし ・ 「午前中」「14-16」「16-18」「18-20」「19-21」
 7.通信欄(ご要望・補足等ございましたら、ご記入ください)





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