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【FAX注文用紙】
黒岩きよお農園 行  FAX 026-242-2071  日付 平成   年   月   日

下記の通り注文します
 1.商品名と数量
商品名 品種・等級など 数量
りんご5キロ  
りんご10キロ  
りんご15キロ   
ジュース1L   本
ジャム410g   本
商品名 数量
お米  あきたこまち  kg
お米  ミルキークイン  kg
アスパラ  kg
  
 2.支払方法(いずれかをお選びください。)
    代金着払い(ヤマトコレクト便)    銀行振込     郵便振込
 3.お名前(発注者の漢字とカナ)
    お名前                       フリガナ                         
   
 4.ご住所



 5.郵便番号

 6.電話番号                  7.FAX番号
    
 8.お届け先(発注者と異なる場合のみ記入、お名前・住所・郵便番号・電話番号)



 9.送り主名(発注者と異なる場合


 10.お届時間  指定なし ・ 「午前中」「12-14時」「14-16」「16-18」「18-20」「20-21」

   
 11.のし     なし ・ お歳暮・お中元・お供・粗供養・お礼・快気祝・内祝・新築祝 等

 12.通信欄(ご要望・補足等ございましたら、ご記入ください)






  

信州りんご新鮮アスパラ 黒岩きよお農園 ※きよおファーム.com※
〒382-0821 長野県上高井郡高山村大字牧505  Tel/Fax 026-242-2071
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